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2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》发布

发布时间:2023-10-26 10:06   浏览次数:次   作者:派坤优化

医用耗材作为医院医疗费用的重要组成部分,逐渐成为各大医院精细化管理的重中之重。 2023年,国家医保局印发《2023年医保领域打击弄虚作假专项整治工作方案》,明确提出重点打击重点药品、耗材。 还公布了2022年医保结算费用最高的重点耗材,进一步凸显耗材的重要性。 管理的重要性。

2020年,浙江省将实现DRG(诊断相关组)付费方式改革全覆盖,医院管理将面临新挑战。 在此过程中,浙江大学医学院附属逸夫医院在耗材精细化管理方面不断创新医院推广方案,建立了有效的管理模式。

2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》发布(图1)

建立组织架构,保证各项制度的落实

医保办内成立价格管理小组,增加从事价格管理工作的人员编制。 为了提高耗材编码的准确性,手动分配医保编码的耗材必须经过至少两人的审核和校准后才能进入临床收费。 动态监控耗材从入库到打码、临床收费过程中出现的问题,建立及时高效的沟通机制,做到及时反馈、及时沟通、及时处理。 价格组定期对医院耗材采购、销售、库存情况进行检查,形成动态监控模式。

我们搭建了符合医院自身管理需求的耗材管理系统,建设了HIS词典平台和耗材管理库,对纳入医保项目结算的耗材建立了规则库,实现医保项目结算耗材的一一匹配。医疗耗材和医疗服务项目。 收费时,信息系统自动搜索匹配规则,医院内医用耗材收费实行统一医保支付政策,防止耗材违规进入医保结算。 耗材管理平台的建立,不仅减轻了临床收费压力,也为资金监管提供了保障。

充分发挥部门管理高值耗材的积极性

DRG付费实施后,超高值耗材的使用对医院来说很可能意味着损失。 例如,心内科经导管主动脉瓣置管术使用的主动脉瓣膜单价为25.8万元。 DRG支付机制下每例预计费用为25.8万元。 损失约8.5万元。 如何解决患者医疗需求与DRG支付不足的矛盾,是支付方式改革下医院管理面临的难题。

近日,逸夫医院针对这一问题推出了超高值耗材使用管理办法。 它将主题开发与消耗品管理结合起来。 原主治医师提出10万元以上超高值耗材使用申请,临床科室从学科发展角度出发,制定了超高值耗材使用方案拟设立该部门。 医保办对DRG缴费结果进行估算,并于年底对临床科室的最终结算结果进行评估。 临床科主任发挥科室管理优势,腾笼换鸟,将耗材使用计划更多用于高精度新技术、新项目,推动DRG付费下医院高质量发展。 这一举措不仅缩短了医生申请的等待时间医院推广方案,而且调动了临床科室控制耗材成本的主观能动性,获得了诊所的一致好评。

以模式创新推动精细化管理

耗材的使用具有很强的专业性。 在全院实行统一管理的同时,也要充分考虑各科室实际情况的差异。 邵逸夫医院采用“逐点”数据化指标管理模式,对DRG付费耗材的使用情况进行管理。

医院对特定耗材实行严格的适应症管理,限制科室使用; 定期对医用耗材接收或使用情况进行梳理,重点关注接收或使用量较大或环比增长较快的医用耗材。 在每日审核DRG医保结算清单过程中,如果医院发现单项耗材价格高于DRG患者群体平均费用,将对耗材使用合理性进行评估,进行回顾性重新评估。对病例进行评估,并根据评估结果进行临床评估。 该部门提供反馈和培训。 医院还实行耗材指标化管理,形成科室和主治医师耗材指标两级管理。 临床工程部门制定目标指标,与实际使用指标进行对比,并发出风险提示,实现医院医用耗材使用的全面标准化。 结束控制。

医用耗材管理水平的高低直接影响医院的医疗质量、运营效率和长远发展。 随着医改的不断推进和DRG付费方式的推广实施,医院管理者需要全面探索如何在保证医疗质量和患者安全的同时,科学合理地控制医疗费用。 但同时,我们也不能一味追求成本控制,限制医疗技术的进步和学科的发展。 我们应该进行综合研判,鼓励和支持合适的新技术的发展。 面对新技术使用带来的医疗耗材成本高昂,“促降价、严准入、防滥用、控成本”是医疗机构医用耗材管理的可持续发展路径。

2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》发布(图2)

2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》发布(图3)

文:浙江大学医学院附属逸夫医院医保办公室主任 倪志英

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